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반사회적 인격 장애인 똘이
-펌-
작성: 보건 복지부/대한의학회/대한 신경정신의학회
이야기는 똘이 왔또의 고향 부산... 1976년 13살, 호기심 많던 폭력조직의 두목을 아버지로 둔 준석(유오성 분), 가난한 장의사의 아들 동수(장동건 분), 화목한 가정에서 티없이 자란 상택(서태화 분), 밀수업자를 부모님으로 둔 귀여운 감초 중호(정운택 분). 넷은 어딜 가든 함께 했다. 훔친 플레이보이지를 보며 함께 낄낄거렸고, 이소룡의 브로마이드를 보며 경쟁하듯 흉내냈고, 조오련과 바다 거북이 중 누가 더 빠를까하며 입싸움을 벌이기도 했다. 조직폭력배의 아들이던 준석은 자연스럽게 그 세계로 들어가게 되고, 동수는 그를 따라 준석과 함께 일을 하게 된다. 극장에서 시비가 붙어 패싸움에 말려든 상택은 준석에게 자기도 일을 해보고 싶다고 했지만 거절을 당한다.
선생님과 말다툼을 하다가 결국 학교를 뒤집어엎은 준석은 동수와 함께 뒤도 돌아보지 않고 학교를 그만두고 난 이후 본격적으로 폭력배의 길로 들어가고, 상택은 이후 대학에 진학을 하면서 한때 격정적이던 고등학교 생활은 추억의 뒤안길로 남겨두게 된다. 그리고 이십대 중반이되어 다시 만난 친구들은 서로 다른 세계에 들어간 것을 확인하고 반대파 조직으로 옮긴 동수와 아버지의 뒤를 이어 행동대장이 된 준석은 운명의 대결을 하게 된다.
2001년 곽경택 감독이 발표한 영화 ‘친구’는 다양한 수준의 품행 장애와 청소년기의 문제행동을 현실감있게 보여주고 있습니다. 준석의 경우는 아버지도 역시 반사회적 인격장애였을 가능성이 있습니다. 그러므로 기질적인 면을 많이 물려받았고, 어릴 때부터 그런 환경에서 자라면서 공격적이고 위험한 행동에 대한 경계심이 낮고, 일반화시키고 합리화하는 면을 학습했을 가능성이 높습니다. 그런 면에서 준석이 품행 장애적인 면을 보이는 것은 상당히 개연성이 있고 영화 속의 행동과 말을 미루어 볼때 품행 장애로 진단을 하는데 별다른 어려움이 없습니다.
이에 반해 상택과 중호는 함께 어울리는 친구이고 패싸움에 연루되고 다소 위험한 일탈행동을 했다는 면에서 고등학교 때의 활동만을 보면 품행 장애로 볼 요소가 많습니다. 그렇지만 상택과 중호의 경우는 이후의 생활이나 이전의 삶, 환경, 그리고 그런 위험한 행동에 대해 불안하고 긴장을 하는 면, 다만 약간의 모험과 일탈로만 받아들이고 있는 면이 강하다는 면을 평가할 때 ‘청소년기의 격동’이나 일시적인 ‘적대적 반항 장애’ 수준으로 진단적 평가를 할 수 있습니다.
나중에 준석과 동수는 반사회적 인격장애로 진단할 수 있는 폭력배의 길을 가게 되고, 상택과 중호는 그쪽으로 가지 않고 정상적인 생활을 하는 방향으로 돌아갔다는 점에서 둘의 차이는 고등학교때 보이는 행동으로는 다소 비슷해 보이지만 이후의 경과는 무척 다르다는 점을 이해할수 있습니다.
적대적 반항 장애 (Oppositional Defiant Disorder)
아동기 행동장애는 정신과 진단명으로는 포괄적으로 ‘파괴적 행동장애(disruptive behavior disorder)’라 불리며, 그 안에 적대적 반항장애와 품행장애가 포함됩니다. 부모나 어른에게 반항적인 태도를 일부 보이는 것은 발달과정에서 오는 정상적인 면으로 볼 수 있지만, 품행장애의 진단이 내려지는 경우는 그 정도와 문제행동의 빈도가 심하여 정상발달과정으로 받아들일 수준을 훨씬 넘어서는 경우에 해당합니다.
적대적 반항장애는 지속적으로 부정적이며, 명령에 순종하지 않고, 부모나 선생님과 같은 권위적인 대상에게 적대적 행동을 보이는 것이 특징입니다. 권위적 대상이 아닌 또래와는 별다른 어려움이 없는 경우가 많고, 사회적 규범을 심각하게 무시하거나 타인의 권리를 지나치게 침해하는 위험한 행동을 하지는 않습니다.
이런 종류의 반항적 태도는 사춘기를 전후한 아이와 청소년에게서 일반적으로 발견할 수 있습니다. 지역조사에서 학령기 아동을 대상으로 할 때 16-22%까지도 발견할 수 있다는 보고도 있습니다. 정신과 질병의 진단체계인 DSM-IV 진단기준에 맞춰보면 2-16% 정도가 보고됩니다. 3세경에도 시작된다는 보고가 있지만 일반적으로는 약 8세경부터 시작됩니다. 사춘기 이전에는남자가 여자보다 많이 진단되지만 사춘기 이후에는 남녀 비율이 동일하게 나타납니다. 아마도청소년기의 남자가 품행장애로 진단되는 경우가 더 많기 때문으로 추측됩니다.
사실 자신과 타인을 구별하며 정체성을 형성하기 위해 ‘아니다’라는 말을 하며 자기 의지를 주장하는 것은 인간의 발달과정에 필수적인 과정입니다. 이런 과정을 통해 정체성, 자율성, 내적기분과 자기조절능력을 발달시킬 수 있습니다. 하지만 아이의 발달정도나 정신적 성숙도에서기대하는 바를 뛰어넘는 수준으로 적대적 태도를 보이고, 권위적 대상에 대해 과도한 반응을보이는 것은 문제행동이라 할 수 있습니다.
적대적 반항장애로 진단할 수준의 문제행동이 생기는 원인은 뚜렷하지 않습니다. 다만 기질적인 차이나 소아기 때 해로운 환경에 노출된 경우, 신체질환을 심하게 앓았던 경우, 지능지체나학습능력장애와 같은 능력 부족을 경험하는 경우, 좌절감과 불안, 낮은 자존감을 느끼는 것에대한 방어적 대응으로 적대적 행동을 한다는 설명이 제시되고 있습니다.
- 특징적 행동
어른과 자주 말다툼을 하며, 분노조절을 하지 못하고 쉽게 이성을 잃습니다. 화를 자주 내고 짜증을 자주 냅니다. 어른들이 하라는 것이나 부탁을 쉽고 단호하게 거절합니다. 자기가 잘못한일이면서도 타인을 비난하고 남 탓으로 돌리곤 합니다. 집에서는 거의 예외 없이 이런 문제행동이 드러나는데, 흥미로운 것은 학교나 다른 장소에서는 전혀 그런 문제가 드러나지 않아 남들은 전혀 모르고 있을 수 있다는 것입니다. 어떤 사례는 처음부터 집 밖에서 문제가 드러나 병원을 찾아오지만 많은 경우는 처음에는 집에서만 문제가 되다가 나중에서야 집 밖의 공간에서 어른들과 다툼이 생기게 됩니다.
특징적으로 혼자 있을 때보다 친구나 어른들과 상호관계를 맺으면서 다툼과 갈등이 촉발되면서 드러나게 됩니다. 그래서 막상 병원에 와서 정신과적 평가를 받을 때나 면담을 할 때에는 어떤 문제도 관찰되지 않을 수도 있습니다.
만성적으로 문제행동이 반복되면 결국 대인관계나 학교에서의 수행능력에 장애가 생기게 됩니다. 친구가 거의 없고 대인관계에 문제가 뚜렷하고 만족하기 어려워하게 됩니다. 지능 수준이 적절함에도 불구하고 학교성적은 하위권인 경우가 많습니다. 학교에서 요구하는 숙제, 과제물, 시험 등에 대해 반항적이고 부정적인 태도를 보이기 때문입니다. 우울하고 자존감이 낮으며, 쉽게 좌절하고 인내심이 부족하고 분노 폭발이 잦습니다. 청소년기가 되면 음주 문제가 발생하거나 간혹 범법행동을 하기도 합니다.
- 진단 과정에서 감별점
사실 이런 종류의 반항적 태도는 아이가 자라는 과정에 특정한 시기에는 정상적일 수 있고, 환경에 적응하고 정체성을 확립하기 위해 필요한 태도로도 볼 수 있습니다. 사춘기나 아동기의이런 정상적인 반항적 태도와 적대적 반항 장애는 세심한 구별이 필요합니다. 발달적으로 적절한 반항적 행동은 적대적 반항 장애보다 문제 행동을 보이는 시기가 짧고, 빈도가 적고 행동의 심각성도 크지 않습니다.
한편 환경적 변화나 급격한 스트레스 등에 의해 생긴 적응장애나 일시적인 스트레스 반응의 일환으로 문제행동이 발생하기도 합니다. 소아의 경우에는 주의력결핍과잉행동장애, 학습능력이나 인지기능의 장애(정신지체를 포함)의 일환으로 적대적 행동이 관찰될 수 있습니다. 만일이런 문제가 발견되고 이와 동반하여 적대적 행동이 반복적이고 심각하게 보인다면 두 진단을동시에 내릴 수도 있습니다.
일부의 아동은 나중에 품행장애로 진단할만큼 문제행동이 발전하기도 합니다. 그러나 모든 아동이 그런 것은 아닙니다. 몇 년이 지나면 25% 정도의 아동은 적대적 반항장애의 진단도 하지않을 수 있는 수준으로 좋아지기도 합니다.
품행장애로 발전하는 적대적 반항장애 아동의 특징은 공격성입니다. 자주 싸우고 훔치는 행동을 보입니다. 반면 덜 공격적이고 반사회적 특징이 적은 집단은 나중에 품행장애로 진행하지않는 것으로 생각됩니다.
- 이 아이들은 나중에 어떻게 될까?
적대적 반항 장애로 구분되었던 아이들은 나중에 어떻게 될까요? 문제행동의 심각도와 빈도에 따라 사뭇 다른 길로 가게 됩니다.
지속적으로 적대적이고 반항적인 행동을 보인 경우에는 청소년기의 품행장애로 발전하고 나중에 성인이 되고 난 다음에는 반사회적 인격 장애로 진단될 수 있습니다. 혹은 조기에 술, 담배, 기타 약물을 남용하거나 의존성을 보일 수있습니다
- 치료
문제 행동을 보이는 아동만 치료하는 것이 아니라 가족 전체가 치료에 참여해야 합니다. 가족이 아동을 다루는 방법에 대해 평가하고 가족과 아동 사이에 어떤 식으로 커뮤니케이션을 해왔는지 면밀히 검토해야 합니다. 그리고 거기에서 발견되는 문제점들을 교정하고 부모를 훈련시키는 것이 필요합니다. 문제행동은 줄이고, 적절하고 좋은 행동은 긍정적인 피드백을 줘서 강화시켜 나가도록 유도하는 전략을 사용하게 됩니다. 권위적인 대상을 향해 부정적인 태도를 대하는 부분은 지적해서 줄여나가고, 적절한 언행을 사용했을 때에는 좋은 피드백을 줘서 그런 행동과 태도를 강화해나가는 행동요법적 접근이 일반적인 방법입니다.
결국 한편으로는 아동의 자존감이 낮고, 발달이 미숙한 면이 있다는 점에서 개인 정신치료로 아동의 문제적 갈등과 부모에 대한 무의식적 공격성을 다뤄 올바른 방향으로 발달을 계속 해나갈 수 있도록 돕는 것도 필요합니다.
치료과정에서 아동은 치료자와의 관계를 통해 갈등을 다루는 방법을 배우며, 스트레스를 나은 방법으로 해소하는 것, 또 스트레스를 견디는 법, 그리고 꼭 위험하고 공격적인 방법이 아니어도 문제를 해결할 수 있는 다른 길이 있다는 것을 경험하게 됩니다. 이러한 긍정적인 경험을 통해 점차 안전감과 자기 조절능력이 향상되며 사회적 관계를 맺는 또래들이나 다른 어른들과의 관계도 좋아지게 됩니다. 부모가 지나치게 엄하거나 체벌을 심하게 하는 환경인 경우에는 이부분에 대한 교정도 함께 진행되는 것이 필수적입니다.
작성: 보건 복지부/대한의학회/대한 신경정신의학회
이야기는 똘이 왔또의 고향 부산... 1976년 13살, 호기심 많던 폭력조직의 두목을 아버지로 둔 준석(유오성 분), 가난한 장의사의 아들 동수(장동건 분), 화목한 가정에서 티없이 자란 상택(서태화 분), 밀수업자를 부모님으로 둔 귀여운 감초 중호(정운택 분). 넷은 어딜 가든 함께 했다. 훔친 플레이보이지를 보며 함께 낄낄거렸고, 이소룡의 브로마이드를 보며 경쟁하듯 흉내냈고, 조오련과 바다 거북이 중 누가 더 빠를까하며 입싸움을 벌이기도 했다. 조직폭력배의 아들이던 준석은 자연스럽게 그 세계로 들어가게 되고, 동수는 그를 따라 준석과 함께 일을 하게 된다. 극장에서 시비가 붙어 패싸움에 말려든 상택은 준석에게 자기도 일을 해보고 싶다고 했지만 거절을 당한다.
선생님과 말다툼을 하다가 결국 학교를 뒤집어엎은 준석은 동수와 함께 뒤도 돌아보지 않고 학교를 그만두고 난 이후 본격적으로 폭력배의 길로 들어가고, 상택은 이후 대학에 진학을 하면서 한때 격정적이던 고등학교 생활은 추억의 뒤안길로 남겨두게 된다. 그리고 이십대 중반이되어 다시 만난 친구들은 서로 다른 세계에 들어간 것을 확인하고 반대파 조직으로 옮긴 동수와 아버지의 뒤를 이어 행동대장이 된 준석은 운명의 대결을 하게 된다.
2001년 곽경택 감독이 발표한 영화 ‘친구’는 다양한 수준의 품행 장애와 청소년기의 문제행동을 현실감있게 보여주고 있습니다. 준석의 경우는 아버지도 역시 반사회적 인격장애였을 가능성이 있습니다. 그러므로 기질적인 면을 많이 물려받았고, 어릴 때부터 그런 환경에서 자라면서 공격적이고 위험한 행동에 대한 경계심이 낮고, 일반화시키고 합리화하는 면을 학습했을 가능성이 높습니다. 그런 면에서 준석이 품행 장애적인 면을 보이는 것은 상당히 개연성이 있고 영화 속의 행동과 말을 미루어 볼때 품행 장애로 진단을 하는데 별다른 어려움이 없습니다.
이에 반해 상택과 중호는 함께 어울리는 친구이고 패싸움에 연루되고 다소 위험한 일탈행동을 했다는 면에서 고등학교 때의 활동만을 보면 품행 장애로 볼 요소가 많습니다. 그렇지만 상택과 중호의 경우는 이후의 생활이나 이전의 삶, 환경, 그리고 그런 위험한 행동에 대해 불안하고 긴장을 하는 면, 다만 약간의 모험과 일탈로만 받아들이고 있는 면이 강하다는 면을 평가할 때 ‘청소년기의 격동’이나 일시적인 ‘적대적 반항 장애’ 수준으로 진단적 평가를 할 수 있습니다.
나중에 준석과 동수는 반사회적 인격장애로 진단할 수 있는 폭력배의 길을 가게 되고, 상택과 중호는 그쪽으로 가지 않고 정상적인 생활을 하는 방향으로 돌아갔다는 점에서 둘의 차이는 고등학교때 보이는 행동으로는 다소 비슷해 보이지만 이후의 경과는 무척 다르다는 점을 이해할수 있습니다.
적대적 반항 장애 (Oppositional Defiant Disorder)
아동기 행동장애는 정신과 진단명으로는 포괄적으로 ‘파괴적 행동장애(disruptive behavior disorder)’라 불리며, 그 안에 적대적 반항장애와 품행장애가 포함됩니다. 부모나 어른에게 반항적인 태도를 일부 보이는 것은 발달과정에서 오는 정상적인 면으로 볼 수 있지만, 품행장애의 진단이 내려지는 경우는 그 정도와 문제행동의 빈도가 심하여 정상발달과정으로 받아들일 수준을 훨씬 넘어서는 경우에 해당합니다.
적대적 반항장애는 지속적으로 부정적이며, 명령에 순종하지 않고, 부모나 선생님과 같은 권위적인 대상에게 적대적 행동을 보이는 것이 특징입니다. 권위적 대상이 아닌 또래와는 별다른 어려움이 없는 경우가 많고, 사회적 규범을 심각하게 무시하거나 타인의 권리를 지나치게 침해하는 위험한 행동을 하지는 않습니다.
이런 종류의 반항적 태도는 사춘기를 전후한 아이와 청소년에게서 일반적으로 발견할 수 있습니다. 지역조사에서 학령기 아동을 대상으로 할 때 16-22%까지도 발견할 수 있다는 보고도 있습니다. 정신과 질병의 진단체계인 DSM-IV 진단기준에 맞춰보면 2-16% 정도가 보고됩니다. 3세경에도 시작된다는 보고가 있지만 일반적으로는 약 8세경부터 시작됩니다. 사춘기 이전에는남자가 여자보다 많이 진단되지만 사춘기 이후에는 남녀 비율이 동일하게 나타납니다. 아마도청소년기의 남자가 품행장애로 진단되는 경우가 더 많기 때문으로 추측됩니다.
사실 자신과 타인을 구별하며 정체성을 형성하기 위해 ‘아니다’라는 말을 하며 자기 의지를 주장하는 것은 인간의 발달과정에 필수적인 과정입니다. 이런 과정을 통해 정체성, 자율성, 내적기분과 자기조절능력을 발달시킬 수 있습니다. 하지만 아이의 발달정도나 정신적 성숙도에서기대하는 바를 뛰어넘는 수준으로 적대적 태도를 보이고, 권위적 대상에 대해 과도한 반응을보이는 것은 문제행동이라 할 수 있습니다.
적대적 반항장애로 진단할 수준의 문제행동이 생기는 원인은 뚜렷하지 않습니다. 다만 기질적인 차이나 소아기 때 해로운 환경에 노출된 경우, 신체질환을 심하게 앓았던 경우, 지능지체나학습능력장애와 같은 능력 부족을 경험하는 경우, 좌절감과 불안, 낮은 자존감을 느끼는 것에대한 방어적 대응으로 적대적 행동을 한다는 설명이 제시되고 있습니다.
- 특징적 행동
어른과 자주 말다툼을 하며, 분노조절을 하지 못하고 쉽게 이성을 잃습니다. 화를 자주 내고 짜증을 자주 냅니다. 어른들이 하라는 것이나 부탁을 쉽고 단호하게 거절합니다. 자기가 잘못한일이면서도 타인을 비난하고 남 탓으로 돌리곤 합니다. 집에서는 거의 예외 없이 이런 문제행동이 드러나는데, 흥미로운 것은 학교나 다른 장소에서는 전혀 그런 문제가 드러나지 않아 남들은 전혀 모르고 있을 수 있다는 것입니다. 어떤 사례는 처음부터 집 밖에서 문제가 드러나 병원을 찾아오지만 많은 경우는 처음에는 집에서만 문제가 되다가 나중에서야 집 밖의 공간에서 어른들과 다툼이 생기게 됩니다.
특징적으로 혼자 있을 때보다 친구나 어른들과 상호관계를 맺으면서 다툼과 갈등이 촉발되면서 드러나게 됩니다. 그래서 막상 병원에 와서 정신과적 평가를 받을 때나 면담을 할 때에는 어떤 문제도 관찰되지 않을 수도 있습니다.
만성적으로 문제행동이 반복되면 결국 대인관계나 학교에서의 수행능력에 장애가 생기게 됩니다. 친구가 거의 없고 대인관계에 문제가 뚜렷하고 만족하기 어려워하게 됩니다. 지능 수준이 적절함에도 불구하고 학교성적은 하위권인 경우가 많습니다. 학교에서 요구하는 숙제, 과제물, 시험 등에 대해 반항적이고 부정적인 태도를 보이기 때문입니다. 우울하고 자존감이 낮으며, 쉽게 좌절하고 인내심이 부족하고 분노 폭발이 잦습니다. 청소년기가 되면 음주 문제가 발생하거나 간혹 범법행동을 하기도 합니다.
- 진단 과정에서 감별점
사실 이런 종류의 반항적 태도는 아이가 자라는 과정에 특정한 시기에는 정상적일 수 있고, 환경에 적응하고 정체성을 확립하기 위해 필요한 태도로도 볼 수 있습니다. 사춘기나 아동기의이런 정상적인 반항적 태도와 적대적 반항 장애는 세심한 구별이 필요합니다. 발달적으로 적절한 반항적 행동은 적대적 반항 장애보다 문제 행동을 보이는 시기가 짧고, 빈도가 적고 행동의 심각성도 크지 않습니다.
한편 환경적 변화나 급격한 스트레스 등에 의해 생긴 적응장애나 일시적인 스트레스 반응의 일환으로 문제행동이 발생하기도 합니다. 소아의 경우에는 주의력결핍과잉행동장애, 학습능력이나 인지기능의 장애(정신지체를 포함)의 일환으로 적대적 행동이 관찰될 수 있습니다. 만일이런 문제가 발견되고 이와 동반하여 적대적 행동이 반복적이고 심각하게 보인다면 두 진단을동시에 내릴 수도 있습니다.
일부의 아동은 나중에 품행장애로 진단할만큼 문제행동이 발전하기도 합니다. 그러나 모든 아동이 그런 것은 아닙니다. 몇 년이 지나면 25% 정도의 아동은 적대적 반항장애의 진단도 하지않을 수 있는 수준으로 좋아지기도 합니다.
품행장애로 발전하는 적대적 반항장애 아동의 특징은 공격성입니다. 자주 싸우고 훔치는 행동을 보입니다. 반면 덜 공격적이고 반사회적 특징이 적은 집단은 나중에 품행장애로 진행하지않는 것으로 생각됩니다.
- 이 아이들은 나중에 어떻게 될까?
적대적 반항 장애로 구분되었던 아이들은 나중에 어떻게 될까요? 문제행동의 심각도와 빈도에 따라 사뭇 다른 길로 가게 됩니다.
지속적으로 적대적이고 반항적인 행동을 보인 경우에는 청소년기의 품행장애로 발전하고 나중에 성인이 되고 난 다음에는 반사회적 인격 장애로 진단될 수 있습니다. 혹은 조기에 술, 담배, 기타 약물을 남용하거나 의존성을 보일 수있습니다
- 치료
문제 행동을 보이는 아동만 치료하는 것이 아니라 가족 전체가 치료에 참여해야 합니다. 가족이 아동을 다루는 방법에 대해 평가하고 가족과 아동 사이에 어떤 식으로 커뮤니케이션을 해왔는지 면밀히 검토해야 합니다. 그리고 거기에서 발견되는 문제점들을 교정하고 부모를 훈련시키는 것이 필요합니다. 문제행동은 줄이고, 적절하고 좋은 행동은 긍정적인 피드백을 줘서 강화시켜 나가도록 유도하는 전략을 사용하게 됩니다. 권위적인 대상을 향해 부정적인 태도를 대하는 부분은 지적해서 줄여나가고, 적절한 언행을 사용했을 때에는 좋은 피드백을 줘서 그런 행동과 태도를 강화해나가는 행동요법적 접근이 일반적인 방법입니다.
결국 한편으로는 아동의 자존감이 낮고, 발달이 미숙한 면이 있다는 점에서 개인 정신치료로 아동의 문제적 갈등과 부모에 대한 무의식적 공격성을 다뤄 올바른 방향으로 발달을 계속 해나갈 수 있도록 돕는 것도 필요합니다.
치료과정에서 아동은 치료자와의 관계를 통해 갈등을 다루는 방법을 배우며, 스트레스를 나은 방법으로 해소하는 것, 또 스트레스를 견디는 법, 그리고 꼭 위험하고 공격적인 방법이 아니어도 문제를 해결할 수 있는 다른 길이 있다는 것을 경험하게 됩니다. 이러한 긍정적인 경험을 통해 점차 안전감과 자기 조절능력이 향상되며 사회적 관계를 맺는 또래들이나 다른 어른들과의 관계도 좋아지게 됩니다. 부모가 지나치게 엄하거나 체벌을 심하게 하는 환경인 경우에는 이부분에 대한 교정도 함께 진행되는 것이 필수적입니다.
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