병원 방문후, 보험회사로부터 의료비용을 커버 해주지 못하겠다라는 것보다 보험 가입자를 실망시키는 일은 많지 않을 것입니다. 게다가 이 의료비를 시한내에 보내지 못해 자칫 크레딧을 손상시킬 수 있는 콜렉션 에이전시로 넘어가 독촉장을 받게되는 상황이 된다면 환자로서의 고통은 이만저만이 아닐것 입니다. 직장보험, 또는 보험사를 통해 직접 가입한 보험이든 이곳 캘리포니아는 커버드 캘리포니아를 통해서 보험을 가입한 경우라도 가끔 보험 청구 클레임이 거부 또는 지연되는 경우를 볼 수 있습니다. 보험 청구액과 보험 혜택의 내용이 다른 경우, 또는 병원으로부터 이해하기 힘든 청구서가 올때 가급적 신속히 처리해야 하며 보험사의 잘못으로 빌을 받는 경우라면 서둘러 고쳐야 합니다.

건강보험회사는 환자가 의료서비스를 받게되면 Explanation of Benefits 내역서를 통해 청구한 내용과 금액이 거절 또는 지연되는 경우, 그 이유를 설명해야 하며 이때 부당하게 수정, 지연 또는 거부되는 의료비용 클레임시 소비자(환자)는 캘리포니아주의 경우, 주 보건국 산하의 Department of Managed Health Care(DMHC, 의료보험 소비자보호 부서)의 Independent Medical Review(IMR)/Complaint Branch (의료 심사 및 불만 접수부서)에 진정서를 보내 해결의 도움을 받을 수 있습니다. 이 서비스는 무료이며 비교적 빠른 시간내로 결과를 알아볼 수 있고, 약 60%의 신청자가 원하는 결과를 받았다고 하며 관련 건강보험사는 이 IMR/컴플레인의 결정에 따라야 합니다 

주 정부의 지원을 받는 IMR/컴플래인 부서에 신청하기전 먼저 보험회사내의 자체 Appeals & Grievances (이의제기 또는 불만 사항 관리 부서)에 전화상으로 또는 진정서를 작성해 보내 보고도 진척이 되지 않는 경우에 IMR/컴플레인 폼을 작성, 신청하게 되는데 신청서 내용은 환자(소비자)의 정보와 보험사와의 풀리지 않는 문제점을 적어서 보내야 하며 가급적 자세하게 보내는 것이 좋습니다.

IMR/컴플래인 신청이 접수된 후 보통 45일 대로 결과를 받아 볼 수 있으며 긴급을 요하는 시에는 7일 이내로도 알아볼 수도 있습니다. IMR/불만 접수 후 Department of Managed Health Care 는  해당 보험회사와 주정부 보험국(Department of Insurance)에 접수 상황을 통보하게 되며 신청자에게도 이와 같은 내용을 서신으로 알려줍니다. 

IMR/컴플래인 양식은 두 가지 기능을 가지는데, 첫 번째 Independent Medical Review은 제3의 의료인이 환자가 받은 서비스가 적절했는지의 여부를 리뷰하는 것으로 부당한 의료서비스를 받았는지 또는 제공했는지의 여부를 알아보는 과정이며, 또한 한편으로는 일반적인 불만을 토로하는 진정서(컴플래인)의 역할을 합니다.  DMHC 에서는 소비자의 신청서를 받는 즉시 Independent Medical Review  통해 리뷰를 해야 할지, 아니면 컴플레인 문제 해결을 할지를 결정하고 그 결과를 통보하는데, 소비자는 캘리포니아 보험국으로 부터도 신고접수를 확인하는 서신을 받게 되며, 관련 보험사 또한 진정서의 내용을 가주 보험국으로 부터 통보 받은 후 소비자의 불만을 해결하기 위한 재심사를 하게 되고 정해진 기일내에 결과를 기대할 수 있게 됩니다. 이때 보험회사가 스스로의 실수를 인정하고 해결하면 새로 고쳐진 진료내역서 (Explanation of Benefits) 와 설명서를 보내 오는것으로 상황이 종료 됩니다.  

 참고: http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx