메디-캘 매니지드 케어(managed care)의 개요 및 변천사 (번역물)

발행일 2016/3/2  

source: https://www.kff.org/report-section/medi-cal-managed-care-an-overview-and-key-issues-issue-brief/

메디-캘 (Medi-Cal)로 따로 불리우는 캘리포니아 주의 메디케이드(Medicaid) 프로그램은, 약 3,800 만명의 인구 중  ⅓ 인 1,100 만명, 특히 저소득층의 아동, 성인 및 장애인, 그리고 많은 연장자 메디케어 수혜자들에게 포괄적인 건강 보험을 제공하고 있습니다.

지난 수십 년 동안 메디-캘은 fee-for-service, (피-포-서비스, 또는 pay-for-service, “진료당 급여” )시스템으로부터  “관리형 진료” (매니지드 케어,managed care)시스템으로 전환해 왔습니다. 

FFS (피-포-서비스)시스템 하에서 메디-캘 수혜자(환자)들은 메디-캘을 받기로 계약된 모든 의료 제공자(의사 등)를 보다 자유로이 볼 수 있으며, 의료 제공자들은 환자 서비스에 따른 일정 액수의 급여를 환급(reimbursed)의 형태로 담당 정부 기관(메디케어, 메디-캘 등)으로 부터 받습니다. (역자 주: 이것을 PPO 로 부르는것은 맞지 않으나 유사점이 있음)

반면에 매니지드 케어,또는 관리형 진료(managed care) 시스템은  주정부 기관이 선별된 의료 서비스 기관, 의료 보험사등의 Health Plans 와 계약을 맺어 월 보험료 방식, 또는  가입자 1 인당 선지불(capitation) 을 받고 의료 혜택을 Medi-Cal 가입자에게 제공하는것 입니다.  여기서 헬스 플랜은 그와같은 계약에 따라 의료 서비스를 제공해야 할 책임이 있고, 그에 따른 재정적 위험을 감수해야 합니다. (역자 주: HMO 보험과 유사점이 있음)

캘리포니아 주는 1970년대 초부터 미국내 Medicaid 시스템 중 매니지드 케어를 시범 운영한 최초의 주 이며,  메디-캘 매니지드케어 프로그램은 주내 각 카운티별로 각각 다른 의료 서비스 딜리버리 및 파이넨싱 시스템으로 나누어져 운영되는 독특한 구조를 지니고 있습니다. 

세월이 지남에 따라 점점 더 많은 메디-캘 수혜자들이 캘리포니아 주의 메니지드 케어 시스템으로  전환되었으며, 현재는 약 1,000 만 명의 어린이, 성인, 노인 및 장애인이 가입하고 있는 미국 최대의 Medicaid 매니지드 케어 프로그램입니다. 캘리포니아의 모든 Medi-Cal 수혜자의 4 분의 3 이상이 이 메디-캘 매니지드케어 프로그램에 가입해 있습니다.

캘리포니아 주의 매니지드케어 시범 프로그램이 처음 시작될 당시,  캘리포니아주의 메디케이드 에이전시인 DHCS (Department of Health Care Services 주보건국)는 특정 카운티 또는 서비스 지역의 Medi-Cal 수혜자에게 서비스를 제공하기 위해 건강 플랜(회사)를 정해 계약을 체결하는 것으로부터 시작되었는데,  시간이 경과함에 따라 다른 카운티들 또한 이 같은 시스템에 추가되며 매니지드케어 프로그램의 서비스 범위가 확대되었습니다. 

2010년 11월,  CMS(연방 메디케어 메디케이드 당국) 에 의해 승인된 “California Bridge to Reform Demonstration”의  섹션 1115 면제 조항에 의해 주정부가 노인과 장애가 있는 Medi-Cal에 등록한 사람들에게 메니지드 케어 방식을 의무적으로 가입하는것이 연장되어 더욱 가입층이 늘어 났고,  이어 ACA (Affordable Care Act, 오바마케어 법)에 따라 캘리포니아주 Medi-Cal 수혜 자격을 확장함으로써 이에 참여하는 Medi-Cal 수혜자의 수가 다시 큰폭으로 증가하는데, 2015 년 7 월에는 전체 Medi-Cal 수혜자의 77 %가 Medi-Cal 의 매니지드 케어 플랜에 등록했고,  2015 년 10 월에는 천만 명이 넘는 Medi-Cal 수혜자가 Medi-Cal 매니지드 케어 플랜에 등록하게 되었습니다.

또한 DHCS(Department of Health Care Services 주보건국)는 CMS (Medicare 및 Medicaid 서비스 센터) 와 협력하여 7개 카운티에서 Medicare 및 메디-캘 두가지 모두 자격(Dual-Eligible, "메디-메디")이 있는 수혜자에게 관리형 롱텀 서비스 및 서포트 (MLTSS)을 포함된 포괄적 혜택를 제공하는 Medi-Cal 매니지드 케어 플랜에 등록 할 수있는 시범 프로그램을 시작하기도 했습니다.  

미국내 다른 주들 또한  Medicaid 수혜자에게 서비스를 제공하는 메니지드 케어 방식에 대한 관심과 의존도가 높아짐에 따라, 캘리포니아의 본격적인 대규모 매니지드 케어 플랜을 기반으로 하는 Medicaid 프로그램으로의 전환에 대한 검토는 Medicaid의 많은 이해 관계자들에게도 시기 적절하고 유익한 정보로 작용되었고, 이러한 상황의 전개는 2016 년 봄에 완결 예상되었던  CMS가 상정한 Medicaid 매니지드 케어에 대한 규칙 안건에도  잠재적 영향을 끼칩니다.

Medi-Cal  매니지드 케어의 구조

카운티별  모델

Medi-Cal 의  매니지드 케어 프로그램의 두드러진 특징인  각기 다른 매니지드 케어 모델이 각각 다른 카운티에서 운영되므로 케어 모델의 종류와 특성에 대해 살펴보도록 하겠습니다 (그림 1). 

카운티의 역할-- 주 내 1 차 진료, 공공 병원 서비스, 가난하고 의학적으로 빈곤한 주민들을 위한 특정 롱텀 서비스 및 지원 그리고 정신 건강 서비스의 자금 조달 및 제공등의 시스템은 역사적으로 주로 카운티의 역할에 의해 형성되었습니다. 1980년대에 설립된 카운티 조직 건강 시스템 (COHS)이 최초의 Medi-Cal 매니지드 케어 프로그램으로 시작되었는데 (1915 (b) 항에 따라 운영되는 San Mateo 건강 계획 및 산타 바바라 지역 보건 당국을 포함한 플랜), 이 같은 COHS 계획은 카운티 주도로 설립되어, 카운티 서비스 지역내에 거주하는 Medi-Cal 수혜자 (고령자 및 장애인 포함)에게  거의 모든 Medi-Cal 서비스를 제공합니다. 1990 년대 초에 들어서 Medi-Cal은 더 많은 COHS 프로그램 (예 : Solano 및 Napa 카운티에 서비스를 제공하는 파트너쉽 건강 플랜, Orange 카운티에 서비스를 제공하는 CalOptima, 산타 크루즈 및 몬테레이 카운티에 서비스를 제공하는 Central California Alliance)을 추가하여 매니지드 케어 프로그램을 더욱 확장시키게 됩니다.

Medi-Cal 메니지드 케어(관리 형 케어) 모델의 종류

• County Organized Health System 카운티 조직 건강 시스템 (COHS). 카운티 감독관이 작성하고 관리하는 건강 보험 제도로 COHS 가 적용되는 카운티 내에서의 모든 가입자는 동일한 플랜에 가입합니다. (22 개 카운티)
• Two-Plans Model 두가지의 플랜 모델. 이 모델은 공적으로 운영되는 건강플랜 ( "로컬 이니셔티브")과 민간 회사의 보험 플랜 두가자로 구성됩니다. (14 개 카운티)
• Geographic Managed Care 지리적 매니지드 케어 (GMC). 이 모델에서 DHCS는 Medi-Cal 수혜자에게 서비스를 제공하기 위해 경쟁하는 민간 및 비영리 보험 플랜을 혼합하여 계약합니다. (2 개 카운티)
• Regional Expansion Model 지역 확장 모델. DHCS는 각 카운티에서 두 개의 민간 보험 플랜을 정합니다. (18 개 카운티)
• Imperial 임페리얼 모델. 이 모델은 DHCS가 두 개의 민간 보험 플랜과 계약을 맺고 있는 임페리얼 카운티에서만 작동합니다.
• San Benito (Voluntary)산 베니토 (자발적) 모델. 이 모델은 DHCS가 하나의 민간 보험 플랜과 계약하는 San Benito County 에서만 운영됩니다.

참조: 카운티 별 모델과 참여도- https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MMCD/MMCDModelFactSheet.pdf

그림 1 : 카운티 별 Medi-Cal 매니지드 케어 모델의 종류와 분포

또한 주정부는 기존의 안전망 제공 업체 및 GMC (Geographic Managed Care Model) 의 역할을 유지하면서 Medi-Cal 인구의 많은 부분을 매니지드 케어 시스템으로 전환하도록 설계된 Two-Plan Model 을 만들었습니다. 

새크라멘토와 샌디에고 카운티에서. Two-Plan 모델은 등록자에게 하나의 민간 보험 플랜과 하나의“지역 이니셔티브”공공 계획의 두가지 중 하나를 선택할 수 있도록 합니다. COHS 계획과 마찬가지로, 지역 이니셔티브 계획은 공공 기관이며 카운티 공공 병원 및 안전망 제공 업체와 협력하여 안전망 전달 시스템을 지원할 것으로 계획되었습니다. 일반적으로 Two-Plan Model 카운티는 안전망에 중요한 Medi-Cal 인구와 공립 병원 시스템이 많은 경향이 있습니다. 여기에는 캘리포니아의 12 개 공립 병원 건강 시스템 카운티중 9 개가 포함됩니다 .

지역 이니셔티브 플랜은 강력한 현지 지원을 받고 일반적으로 서비스 지역의 상업 계획이 더 작은 역할을 하는 65 % -85 % Medi-Cal 시장 점유율을 확보했습니다. 특히, 각 카운티 마다 하나의 지역 이니셔티브 플랜이 있지만 일부 플랜은 하나 이상의 민간 보험 플랜과 하도급을 맺고 이 카운티의 Medi-Cal 등록자에게 두 가지 이상의 플랜 옵션을 효과적으로 제공합니다. 예를 들어 로스 앤젤레스 카운티의 경우, 지역 이니셔티브 플랜인 LA Care는 Anthem Blue Cross,  Care1 st 및 Kaiser Permanente와 하청 계약을 맺고 건강 보험 서비스를 가입자에게 직접 제공합니다.

GMC 모델은 민간 보험 플랜 및 비영리 건강 계획의 혼합에 의존하지만 지역 이니셔티브 계획은 포함하지 않습니다. GMC 카운티의 등록자에게는 두 가지 이상의 플랜 옵션이 있습니다.  COHS와 마찬가지로, 저소득층 성인과 어린이에게는 투 플랜 및 GMC 모델에 모두 등록해야 하지만, 코 HS와 달리 투 플랜 및 GMC 모델에 등록하는 것은 노인과 장애인을 위해 자발적으로 이루어졌으며, 2012 년에 의무화되고 있습니다.

마지막으로, 지역 확장, 임페리얼 및 산 베니토 ( 자발적 ) 모델 은 Medi-Cal이 2013 년 말에 농촌 지역으로 메니지드 케어 시스템을 확대하기 시작했을 때 만들어졌는데 지역 확장 및 임페리얼 모델은 두 가지 민간 보험 플랜과의 계약을 포함합니다. 카이져 퍼머난테의 Healthy Families 계획에 등록한 California의 Children 's Health Insurance Program (CHIP) – Healthy Families Program의 어린이들이 2013 년에 Medi-Cal 보험으로 전환했을 때, 주정부는 Kaiser Permanente와 3 개의 지역 확장 모델 카운티와 계약을 맺어 연속성을 보장했습니다. 이 아이들을 돌보는 San Benito Model을 사용하면 San Benito 카운티의 Medi-Cal 가입자가 FFS와 하나의 계약 상업 계획 중에서 선택할 수 있습니다.

그 결과 오늘날 캘리포니아의 58 개 카운티에서 6 개의 서로 다른 매니지드 케어 모델이 운영되게 되었으며, 주 전역의 인구 분포를 반영하여 2015 년 10 월 현재 거의 3 분의 2 (64 %)의 Medi-Cal 수혜자가 Two-Plan Model에 가장 많은 비중으로 등록되었고,  다른 21 %가 COHS 모델에, 그리고  11 %가 GMC 모델에 등록되었습니다 (그림 2). 대부분의 Medi-Cal 메니지드 케어 플랜 등록자 (68 %)는 COHS 계획 및 2 플랜 모델의 지역 이니셔티브 계획을 통해 제공되었으며, 약 ⅓ 이 민간 보험 플랜을 통해 제공되었습니다 (그림 3).

그림 2 : Medi-Cal 관리 형 치료 등록, 모델 유형별 배포, 2015 년 11 월

그림 3 : Medi-Cal 관리 형 치료 등록, 계획 유형별 분포, 2015 년 11 월

Medi-Cal 매니지드 케어의 주요 프로그램 

매니지드 케어 플랜의 등록

2014 년 ACA, 또는 오바마케어 법에 의한 메디-캘 적용 범위 확장이 시작된 이후, 사람들은 여러 가지 방법으로 (우편, 직접, 카운티 사회 서비스 사무소를 통해 전화) Covered California 웹 사이트 ( www.coveredca.com)를 통해 온라인으로 Medi-Cal을 신청할 수 있게 되었습니다.

가입 자격이 승인되면 개인은 Medi-Cal에 등록되어 혜택 카드가 발급, 우송됩니다. 메디-캘은 처음 30일간은 피-포-서비스의 형태로 시작되나, 발급 30일내로 두가지 이상의 헬스 플랜 옵션 중에서 하나를 선택하거나, 플랜을 선택하지 않으면 임의로 한가지의 플랜에 자동으로 할당되어 등록됩니다. (메디-캘 매니지드 케어 헬스플랜 목록 참조)

COHS 카운티에서는 단일 플랜이 Medi-Cal을 관리하므로 모든 가입자는 해당 플랜에 의무적으로 등록됩니다. San Benito 카운티에서는 하나의 건강 플랜만을 이용할 수 있으며, 수혜자들은 이 플랜에 등록하거나 Medi-Cal Fee-For-Service 방식으로 머무를 수 있는 특징이 있습니다.

주치의 선택

매니지드 케어 건강 보험에 가입하면 수혜자는 건강 보험 네트워크에 속해있는 주치의 (PCP)를 선택해야 하는데 그렇지 않으면 자동으로 주치의가 배정됩니다. 특히, 캘리포니아 공립 병원 의료 시스템이 있는 12 개 카운티는 ACA 메디케이드 확장 성인을 위한 PCP 선택에 관한 특별 규정을 마련해 시행중에 있습니다. 다른 카운티와 마찬가지로 이 카운티의 Medicaid 확장으로 가입된 성인은 건강 플랜에 의해 PCP를 선택하거나 자동으로 배정됩니다.   

혜택 및 카브드 아웃(분리 적용)

Medi-Cal은 1 차 및 급성 치료, 행동 건강 관리 및 수혜자를 위한 장기 서비스 및 지원 (롱텀서비스 LTSS)을 포괄적으로 보장합니다. 매니지드 케어 플랜의 등록자에 대한 대부분의 1 차 및 급성 관리 혜택은 매니지드 케어 플랜에서 제공하지만, 다음에 열거한 의료 서비스는 일반적으로 "따로 분리 적용되는",” carved out"  fee-for-service 기반으로 제공됩니다.

• 치과 치료;
• 대상 사례 관리, 부분 입원, 외래 환자 및 입원 환자 정신 건강 서비스와 같은 특수 정신건강 서비스 (국가 정신건강 부서를 통해 제공됨) );
• 약물 물질 사용 장애 치료 서비스 (지역 및 카운티 알코올 및 약물 프로그램에서 제공);
• 재택 지원 서비스-개인 지원 및 장애가있는 노인 및 장애인이 집에서 안전하게 살 수 있도록하는 기타 서비스 (건강 플랜이 제공하는 7 개의 MLTSS 카운티를 제외하고 카운티가 관리함);
• 기관 관리에 대한 기능적 자격 기준을 충족하는 수혜자를 위한 사례 관리, 간호 간호, 주간 간호 및 위탁 간호 서비스와 같은 가정 및 지역 사회 기반 면제 서비스 (HCBS) (서비스가있는 7 개의 MLTSS 카운티 제외) 다목적 노인 서비스 HCBS 면제에 의해 승인 된 건강 플랜에 의해 보장) 과
• 91 일 이상의 전문 간호 시설 서비스 (COHS 카운티 및이 서비스가 건강 플랜에 의해 제공되는 7 개의 MLTSS 카운티 제외).

제공자 네트워크 적합성 및 기타 액세스 표준

대부분의 COHS 플랜을 제외하고 Medi-Cal 매니지드 케어 플랜은 캘리포니아 DMHC (Department of Managed Health Care)에 의해 라이센스가 부여되며 네트워크 적합성 요구 사항을 포함하여 법정 및 소비자 보호 규제 대상이 됩니다. 또한 모든 DHCS 네트워크 적정성 기준을 지정하는 건강 보험과 계약하며, COHS 플랜 (San Mateo의 건강 플랜 제외)은 법적 라이센스 요구 사항에서 제외되지만 Medi-Cal 계약에 포함 된 네트워크 적합성 요구 사항의 적용을 받습니다. (부록 표 1은 Medi-Cal 관리 진료의 네트워크 적합성 기준을 설명. 부록 표 2는 Medi-Cal 관리 진료에서의 적시 예약 표준을 설명.)

Medi-Cal 매니지드 케어의 확장

2014 년 ACA 적용 범위 확장을 구현하기 위해 캘리포니아는 2010 년 11 월 CMS가 승인한 California Bridge to Reform Demonstration 1115 조항 면제(웨이버)를 신청했습니다. 이 1115 항의 시범 프로그램의 면제는 주정부가 저소득층 성인을 위한 카운티를 기반으로하는 보험 보장 프로그램의 확장인 저소득 건강 프로그램을 시행 할 수 있게 했으며, 이후에 새로운 ACA 보험 옵션을 받을 수 있게 되었습니다. 면제는 또한 주정부가 건강 성과를 개선하고 Medi-Cal 프로그램의 장기 재정 지속성을 보장하기 위한 기본 프로그램 변경을 추구 할 수 있도록 허용했습니다. 

매니지드 케어에 노인 및 장애인 (SPD)을 의무적으로 등록하는 것이 이러한 변화 중 하나였습니다. 이후 몇 년 동안의 1115 조항 면제(웨이버)는 추가 인구 및 지역에 대한 매니지드 케어 제도를 더욱 확장하는데,  결과적으로 2011-2014 년 동안 캘리포니아주는 거의 500 만 명의 Medi-Cal 수혜자를 Bridge to Reform waiver 에 의거해 농촌 카운티 수혜자, 노인 및 장애인, 이전에 주정부의 어린이 건강 보험 프로그램 (CHIP) 인 Healthy Families가 적용되던 어린이, 저소득 건강 프로그램에 이미 등록한 개인,  ACA에 의거하여 Medi-Cal 수혜 자격이 생긴 성인층이 매니지드 케어에 등록하게 되었습니다.

노인 및 장애인 수혜자 (SPD)

2011 년 이전의 캘리포니아는 COHS 카운티에서만 노인 및 장애자 (SPD)를  매니지드 케어 플랜의 등록을 의무화했습니다. 다른 모든 매니지드 케어 모델에서 노인과 장애인의 등록은 자발적 참여이었습니다. 그러나 2011 년에 개혁 면제 신청(Bridge to Reform waiver)가 승인 된 후, 주정부는 메디케어 와 메디-캘 이중 자격이 있는 사람들을 제외한 이들 수혜자들을 다른 메디칼 인구를 위해 16 개의 카운티에서 메니지드 케어 방식으로 전환하기 시작했습니다. 이전에 시간과 노인 및 장애인에 대한 매니지드 케어 방식은 자발적이었습니다. 2011 년 6 월부터 12 개월 동안 이 카운티의 매니지드 케어 플랜에 약 240,000 개의 SPD가 등록되었으며 최소 2 개의 플랜을 선택할 수있었습니다.17 2014 년 9 월 현재, 647,968 명의 노인 및 장애인 (메디케어와 메디-캘 두가지 이중 자격이 없는 사람)이 Medi-Cal 매니지드 케어 플랜에 등록되어 주 전체의 Medi-Cal 관리 의료 등록의 7.7 %를 차지했습니다.

Healthy Families Program 에 등록한 어린이

2013 년부터 Healthy Families Program에 등록한 어린이는 Medi-Cal로 옮겨졌습니다. 이 변경은 어린이와 가족의 자격 및 적용 범위를 단순화하기 위한 것으로, 소급 적격성, 백신에 대한 접근성 증가, 정신 건강 혜택 확대를 통해 아동의 커버리지를 개선하기 위함이며,  Healthy Families Program에서 저소득 아동의 보험료를 삭제했습니다.   Medi-Cal 플랜에 지불한 평균 요율이 대체로 동등한 혜택 패키지 (개조에 대한 조정 후)에 대해 Healthy Families Program에서 지불 한 평균 요율보다 일반적으로 낮았기 때문에 이같은 전환은 주정부의 예산 절감 효과를 가져올 것으로 예상되었습니다.  DHCS는 Medi-Cal로 전환할 자격을 갖춘 약 750,000 명의 어린이를 확인했으며, 전환은 서비스 중단을 최소화하고 치료에 대한 지속적인 접근성을 보장하기 위해 4 단계로 구현되었습니다.

저소득 건강 프로그램의 성인 및 ACA에 따른 새로 자격이되는 성인

LIHP (Low Income Health Program)를 통해 카운티 및 지역 단체는 1 차 진료 및 특수 간호 제공 시스템을 강화하고 1 차 간호 의료 시설을 구현했으며 19-64 세의 630,000 명 이상의 무보험 성인을 연방 빈곤 수준의 최대 200 %까지 소득으로 등록했습니다. 2014 년 1 월 1 일, 24,000 명의 LIHP 등록자 (소득이 오바마케어 보조금 자격을 갖춘 사람)를 제외한 모든 가입자가 ACA Medicaid 확장에 따라 Medi-Cal의 자격을 갖추게 되었고 매니지드 케어 플랜에 등록되었습니다.

매니지드 케어에 최근 추가 된 서비스

2011년 이후 캘리포니아는 매니지드 케어 계약에 따른 혜택을 Bridge to Reform 면제 개정으로 확대되어, 이에 의해서 추가된 서비스에는 성인 데이 건강 서비스, 정신 건강 서비스 및 7 개 시범 카운티의 경우 아래에 자세히 설명된 특정 롱텀 서비스 및 지원이 포함됩니다.

지역 사회 기반 성인 서비스 (CBAS) 혜택

2011 년 이전에는 요양원 입원의 위험이 있는 사람들에게 건강, 치료 및 사회 서비스를 제공하는 지역 사회 기반인 어덜트 데이 케어 프로그램인 ADHC (Adult Day Health Care)가  선택적인 메디케이드 주 보험 서비스로 (FFS 기반으로) 제공되었습니다. . 

하지만 예산 절감을 달성하기 위해 Brown 주지사는 2011 년 1 월 예산 계획에서 ADHC 의 혜택을 중단할 것을 제안했으며, 2011 년 3 월 주 의회는 CMS 승인 (2012 년 4 월까지 지연됨)에 따라 ADHC 혜택을 삭제하기로 결정했습니다. 2011 년 8 월, DCHS는 ADHC 참가자를 FFS에서 매니지드 케어 보험으로 전환하기 시작했습니다. 나중에 ADHC 제공자와의 합의에 따라 동일한 ADHC 제공자를 활용하는 CBAS (Community-Based Adult Services, 지역 사회 기반 성인 서비스) 혜택이 ADHC를 매니지드 케어 혜택으로만 대체하기 위해 만들어졌습니다. 사실상 이전 ADHC 혜택은 새로운 CBAS 혜택으로서 매니지드 케어에 포함되게 되었습니다. 그로인해서 CBAS 는 매니지드 케어 플랜 등록자만 이용할 수있는 최초의 지역 사회 기반 LTSS(롱텀서비스 지원) 매니지드 케어 플랜 혜택이 되었습니다. 현재 CBAS 제공 업체는 주 전체에서 31,000 명의 매니지드 케어 플랜 등록자에게 서비스를 제공합니다.

매니지드 롱텀 서비스 및 지원 (MLTSS)

2012 년 1 월 Jerry Brown 주지사는 CCI (Coordinated Care Initiative)를 제안하여 저소득층 노인과 장애인의 건강 성과 및 수혜자 만족도 향상을 목표로 재가, 그리고 지역 기반 케어의 롱텀 서비스 및 지원 제공의 균형을 재조정함으로써 상당한 비용을 절감했습니다. CCI 제안은 2012 년 주 의회에 의해 2014 년 7 개 카운티에서 시행되도록 제정되었습니다. CCI의 한 구성 요소는 필수 관리형 장기 서비스 및 지원 (MLTSS) 프로그램이었습니다. 두 번째 구성 요소 인 Medicare와 Medicaid 에 이중 자격을 갖춘 사람들을 위한 시범 프로그램은 아래에 설명합니다.

7 개의 CCI 카운티에서 2014 년 이전에 매니지드 케어 플랜에서 면제되었던 이중 자격(메디케어와 메디-캘)을 갖춘 등록자를 포함하는 Medi-Cal 수혜자는 다음과 같은 LTSS,장기 서비스 및 지원을 포함하여 Medi-Cal 혜택을 받기 위해서는 매니지드 케어 플랜에 등록해야 합니다. : 소비자 중심 재가 지원 서비스(In-Home Supportive Services), 지역 사회 기반 성인 서비스, 다목적 서비스 및 지원 프로그램 (연약한 노인을 위한 주의 HCBS 면제 서비스) 및 장기 (91 일 이상) 전문 요양 시설 서비스. 예외) 다른 HCBS 면제 서비스 (예 : 주 지원 생활 면제 및 지적 및 발달 장애가있는 사람에 대한 면제와 같은)는 여전히 "따로 분리 적용되는"(carved out) 이 적용됩니다. MLTSS 보장 범위는 2014 년 4 월 1 일에 시작되었으며, 2015 년 10 월 현재, 7 개 카운티의 30 만 명 이상의 이중 자격 수혜자가 MLTSS 프로그램에 등록되었습니다.

정신 건강 서비스 및 자폐증 치료

2014 년에는 경증 또는 중증 정신 질환에 대한 정신 건강 서비스가 매니지드 케어 계약에 추가되었습니다 (전문 정신 건강 서비스는 카운티를 통해 "따로 분리 적용"(carved out) 계속 제공됩니다). 또한 2015 년에는 자폐증 또는 자폐증 스펙트럼 장애가 있는 수혜자를 위한 행동 건강 치료법이 Medi-Cal 보장 혜택으로 추가되었으며 2016 년에는 매니지드 케어 플랜으로 보장.

그외 다른 매니지드 케어 계획

메디케어와 메디-캘 이중 자격 시범 프로그램

앞서 언급한 바와 같이, 7 개 카운티 CCI는 ACA의 승인을 받아 메디케어와 메디-캘에 이중 자격(듀얼 엘리저블)을 갖춘 개인을 위한 의료 서비스 제공을 촉진하기 위해 3 년간의 재정 조정 시범 프로그램 (“Dual Demonstration”)을 제공했습니다. “칼 메디커넥트 Cal MediConnect”라는 시범 프로그램에 따라 이중 자격을 갖춘 등록자는 단일 관리를 통해 의료, 행동 건강, 기관 및 가정 및 지역 사회 기반 장기 서비스 및 지원을 포함한 모든 메디케어 및 메디-캘 서비스를 받도록 선택할 수 있습니다. 이중 프로그램에 참여하는 헬스플랜사는이미 해당 지역에 서비스를 제공하는 기존의 Medi-Cal 플랜사로 제한됩니다. 참여하는 헬스플랜사들은 행동 건강 및 재가 지원 서비스와 같은 일부 서비스를 제공하기 위해 다른 기관과 계약을 맺고, 이중 자격을 갖춘 수혜자들이 하나의 체계적인 전달 시스템으로 모든 치료를 받는 것을 목표로 합니다. 이중 자격 시범 프로그램을 승인하는 주와 CMS 간의 양해 각서 (MOU)는 그 원칙과 운영 계획을 간략하게 설명합니다.

메디케어 와 메디-캘 이중 자격 시범 프로그램는 Medi-Cal 건강 서비스에 대한 새로운 요구를 포함하여 Medi-Cal 장기 서비스 및 지원뿐만 아니라 Medicare 파트 A, B 및 D 혜택을 보장하기 위한 요구 사항을 포함합니다. 이를 위해 플랜은 이전에 매니지드 케어 플랜과 계약을 맺지 않았거나, 메디케어 수혜자에게 이전에 서비스를 제공하지 않은 의료 제공자들로 구성되어야 합니다. 이 프로그램에서는 계획의 지속성을 유지하고 건강 위험 평가를 수행하며 개인 중심의 학제 간 관리 팀을 이용하기 위한 구체적이고 상세한 DHCS 및 CMS 계약 요구 사항이 적용됩니다. 메디케어와 메디-캘 이중 자격 시범 프로그램에 등록하는 것은 자발적 참여로,  2015 년 12 월 1 일 현재, 적격 인구의 약 1/4에 해당하는 이중 적격 등록자 115,743 명이 등록했습니다. 

매니지드 케어 환자 정보 이니셔티브 및 대시 보드

2012 년 말, DHCS는 주 전체의 Encounter Data Improvement Project (환자 진료 정보 개선 프로젝트 EDIP)를 시작했습니다. EDIP의 목표는 매니지드 케어 플랜에 의해 보고된 환자 진료 데이터의 적시성, 정확성 및 완전성을 개선하고 요율 설정 및 관리 의료 모니터링을 개선하며 가치 기반의 구매를 준비하는 것입니다. 프로젝트의 일환으로 DHCS는 성과 지표를 개발하고  매니지드 케어 플랜과 협력하여 데이터 수집 및 보고 결함을 해결합니다. 데이터 및 메트릭스에 대한 이러한 공동 노력은 성과 보고와 관련하여 중요하며 향후 가치 기반 구매의 기반이 될 것입니다.

매니지드 케어 플랜의 품질에 관한 투명성을 높이기 위해 DHCS는 DHCS 및 기타 이해 관계자가 주정부 차원에서  매니지드 케어 활동 및 성과를 검토하고 이해하도록 돕기 위해 다양한 조치에 대한 계획보고 데이터를 제공 하는 매니지드 케어 성과 대시 보드 를 만들었습니다.  매니지드 케어 모델 및 개별 계획 수준. 대시 보드에는 등록, 가입자 건강 관리 이용, 이의 제기 및 불만, 치료 품질과 관련된 메트릭이 포함되어 있습니다. 대시 보드는 수혜자 인구별로 계획보고 된 데이터를 계층화합니다. 

당면한 주요 도전과 교훈

메니지드 케어의 이용

의료 서비스 제공자의 급여율 및 참여도-  매니지드 케어 플랜은 회원의 의료 서비스에 대한 액세스를 보장하기 위해 적절한 수의 제공자 네트워크와 능력 수준을 유지해야 합니다. 역사적으로 Medi-Cal의 FFS 피-포-서비스의 의료수가 급여율은 미국에서 가장 낮은 Medicaid 수가 중 하나였습니다.  연구에 따르면 급여 수준과 Medicaid에 대한 의사의 참여도 사이에는 긍정적인 관계가 있습니다.   매니지드 케어 시스템하에서,의료 서비스 제공자의 급여는 헬스플랜과 의사 사이의 계약의 문제이기도 하지만, 지속적으로 낮은 급여율은 의료 제공자들의 참여도와 그로인한 수혜자의 이용률을 저하시키는 계속되는 중요한 문제입니다. 캘리포니아 주의 의료 제공자들은 Medi-Cal 급여율이 연방 Medicaid 법률의 “equal access 동일한 접근”조항을 위반한다는 사실을 근거로 주정부에 소송을 제기했습니다.  이 조항에는 급여율이 “경제 및 효율성과 일치하며… 충분한 의료 제공자를 모집 할 수 있을만큼의 충분한 비용을 지불해야 한다" 로 되어 있습니다 .  2015 년 11 월 2일에  CMS는 정기적으로 이퀄 액세스 검토하고, 의사 수가를 고려하는  equal access 조항을 구현하는 최종 규정을 발표했습니다. 그러나 CMS는 후자의 요구사항을 FFS 요율 설정에 제한적으로 적용하여 2015 년 6 월 1 일 Medicaid 관리 의료에 대한 제안된 규칙에 따라 선금 지불(capitation) 요율에 대한 표준이 설정되어 있음을 나타냅니다. 

2012 년 메디-캘 설문조사에 따르면, 대부분의 수혜자들은 메디-캘을 받는 의사를 쉽게 찾을 수 있지만, 5 명 중 1 명 정도는 어려움을 겪었다고 대답했습니다. Medi-Cal 가입자의 절반 미만이 메디-캘을 받는 전문의 또는 정신 건강 서비스 제공자를 찾는 것이 쉽다고 답했으며, 특히  건강이 나쁘거나 좋지 않은 가입자는 전문가를 찾는데 어려움을 겪는 것으로 보고되었습니다. 

주 별 조사 데이터를 기반으로 한 별도의 분석에 따르면 다른 주에서 메디-캘 수혜 성인이 의사 방문 (37 % vs. 30 %) ,또는 전문의 방문 (48 % vs. 36 %) 약속을 잡기가 어렵기 때문에 진료를 지연해야 했으며, 의료 그룹 및 기타 의사와 함께 연방 자격을 갖춘 보건 센터 (FQHC) 및 지역 사회 클리닉은 메디-캘 수혜자에게 1 차 진료를 제공하는 데 중요한 역할을 하지만 이러한 환경에서 환자에 대한 전문의 진료 의뢰를 준비하는 것은 지속적인 풀어야 할 과제입니다.

최근의 연방 보고서에 따르면 캘리포니아의 사무실 기반(office-based) 의사의 54 %가 2013 년에 새로운 Medicaid 환자를 받아들였으며, 전국의 사무실 기반 의사의 거의 69 %가 그랬습니다.  시설 기반(facility-based) 의사를 포함한 2013 년 캘리포니아 의사의 조사에 따르면 전체 Medicare 환자의 62 %가 Medicare의 75 %, 개인 보험 환자의 79 %에 비해 전체적으로 더 높은 비율을 나타 냈습니다. 소아과 의사는 70 %, 다른 주치의는 50 % 이상이었습니다. 시설 기반 전문가들은 대부분 새로운 Medi-Cal 환자를 받아 들일 가능성이 높았으며, 정신과 의사는 36 %만이 그러한것으로 나타났습니다. 2015 년 6 월, 캘리포니아 주 감사원은 Medi-Cal 플랜 제공자 네트워크의 주정부의 감독에 있어 주요한 차이를 파악하여 적절성을 보장하고 Medi-Cal 관리 의료 옴부즈맨 사무실로의 많은 응답없는 전화 및 일관성없는 모니터링을 확인하는 보고서를 발행했습니다.  

언어 소통의 문제 및 문화적 격차-  Medi-Cal의 또 다른 과제는 현재 의료 서비스 제공자 업체 인력과 캘리포니아의 저소득층간에 언어 및 문화적 일치가 부족하다는 것입니다. 주 정부의 2013 년 분석에 따르면 Medi-Cal 수혜 자격이 있는 캘리포니아 주민의 40 %가 영어 이외의 다른 언어를 기본 언어로 보고했으며 13 개 언어가 지역 내에서 높은 비율로 말하는 "임계 언어" 정의를 충족 시켰습니다. 별도의 연구에 따르면 모든 캘리포니아 주민의 약 40 %와 Medi-Cal 수혜자의 약 50 %가 라틴계이지만 캘리포니아의 면허가 있는 의사의 5 % 만이 라틴계이며 캘리포니아 의사의 6 %만이 스페인어를 사용하는 것으로 나타났습니다. 

시골 지역-  대부분의 도시 지역에서는 일반적으로 의료 서비스를 이용할 수 있지만 농촌 지역의 의료 서비스를 확보하는 것은 공공 및 민간 보험 가입자 모두에게 더 어려운 과제입니다. FQHC, 농촌 보건 센터 (RHC) 및 기타 건강 클리닉은 농촌 카운티의 저소득층 인구를 대상으로하는 외래 진료 제공 시스템의 중추를 형성하며,이 안전망 의료 서비스 제공자는 주 내의 다른 지역뿐만 아니라 농촌의 Medi-Cal 관리 의료 네트워크에서 점점 더 중요한 역할을 수행합니다.

매니지드 케어 시스템으로의 전환

캘리포니아주의 노인과 장애인을 위한 메디-캘이 피-포-서비스 (FFS)에서  매니지드 케어 기반으로 전환한 결과, 특히 복잡한 의료 서비스가 필요한 사람들에게 원활한 전환을 촉진하고 치료의 중단을 피하기 위한 적절한 계획의 중요성에 대한 교훈을 얻었습니다.

이해 관계자 참여-  원활하게 매니지드 케어로의 전환을 지원하려면 높은 이해 관계자의 참여가 필요합니다. DHCS는 Healthy Families 및 Low Income Health Program 의 전환 및 메디케어 메디-캘 이중 가입자를 위한 시범 프로그램을 시행함에 따라 수혜자, 옹호자, 의료 서비스 제공자 등의 헬스플랜에 대한 참여를 증가시켰습니다. 예를 들어, 메디케어 메디-캘 듀얼 데몬스트레이션 에서 주정부는 광범위한 설명회, 워크샵 및 이해 관계자 회의를 개최하는 등의 노력을 통하여 주정부 공무원들이 보다 효율적이고 효과적인 봉사 활동을 했다고 밝혔습니다.  DHCS는 또한 모든 회의, 업데이트 및 공지 사항을 보고하는 전용 웹 페이지를 만들었습니다 .

데이터 문제-  SPD 전환에서 부정확 한 등록자 연락처 정보, 플랜 및 제공자가 수혜자 의료 기록에 액세스하지 못하게하는 개인 정보 보호 규칙 및 기타 데이터 문제로 인해 Medi-Cal 플랜에 대한 적절한 치료 조정 구현이 도전을 받게 되었습니다. 주정부는 메디케어 메디-캘 듀얼 데몬스트레이션 시범에서 데이터 공유 프로세스를 개선하여 들어오는 가입자에게 연락하고 필요에 대비할 시간을 더 많이 줄 수 있었습니다. 여전히 수혜자에게 연락하여 의료 관리를 지원하기 위한 건강 평가(health assessments)를 완료하는것이 플랜에 대한 도전으로 남아 있습니다. 특히 Medi-Cal에 새로 자격이 주어진 신규 수혜자와 주소가 불안정적인 사람의 경우에는 더욱 그러한것으로 나타났습니다.

치료의 연속성- 노인, 장애인 메디-캘 수혜자(SPDS)는 건강보험 등록 후 12 개월 동안 네트워크 외부의 서비스 제공자(out-of-network providers, 해당 보험을 취급하지 않는 의료 제공자)에 대한 지속적인 액세스를 요청할 수 있었습니다. 그러나, 이 조항의 계획, 의료 제공자, 수혜자들의 이해의 부족으로 인해서 환자 - 의료인 관계가 불필요하게 중단되게 되었습니다. 이후 차후의 매니지드 케어로의 전환에서 DHCS와 헬스플랜은 가입자, 의료 제공자와의 참여를 늘려 치료의 연속성 보호에 대한 이해를 향상시켰습니다. DHCS는 또한 매니지드 케어 계약상에 특정 치료의 연속성에 관한 요구 사항들을 통합했습니다.

등록 과정-  메디케어 메디-캘 듀얼 데몬스트레이션에 앞서, 지지자들과 헬스플랜은 시범 프로그램에서 탈퇴하거나, 탈퇴 할 수있는 권리를 포함하는 등록 절차와 수혜자 보호에 관해 더 큰 투명성을 촉구했습니다. 이에 응답하여 주정부는 메디케어 메디-캘 듀얼 수혜자들에게 통지 할 수있는 등록 일정과 우편 발송 날짜를 발표하여 지지자와 보험 지원자가 수혜자 봉사 활동과 교육 노력을 준비하고 준비하도록 돕습니다. 주정부는 또한 수혜자 통지 / 등록 과정에서 발생한 문제와 주정부가 이를 해결하기 위해 취한 조치를 발표했습니다. 지지자와 헬스플랜은 또한 DHCS와 협력하여 LTSS가 필요한 수혜자와 메디케어 메디-캘 듀얼 이중 자격을 갖춘 수혜자를 위한 관리 의료 등록 절차를 개선했습니다.

독립된 카브-아웃 서비스와의 조정-  헬스플랜 서비스와 카브 아웃 서비스 간의 조정, 코디네이션은 지속적인 풀어야 할 과제입니다. 노인, 장애인 수혜자들의 매니지드 케어로의 전환할때, 특히 정신 건강 관리의 맥락에서 처방약은 매니지드 헬스플랜에 의해 제공되지만,  특수 정신 건강 서비스는 따로 카브 아웃되어 카운티 정신 건강 부서에서 제공 되었기 때문에 나타났습니다. 매니지드 롱텀 서비스와 서포트 프로그램 (MLTSS) 이전에는, 카브 아웃으로 남아 있던 웨이버 서비스와의 조정에서 또한 어려움을 겪었으며, 수혜자 요구 사항과 관리 목표 평가에서 웨이버 서비스 케어 매니저와 건강 플랜의 차이점이 수혜자에 대한 접근 장벽을 만들 수 있습니다.

질적 향상

성과의 측정 및 모니터링-- 매니지드 케어 계약을 통해 주정부는 품질에 대한 책임을 측정하고 요구할 수 있습니다. 캘리포니아는 계약을 통해 Medi-Cal 매니지드 케어 플랜이 주기적으로 CAHPS (Healthcare Providers and Systems의 소비자 평가) 설문 조사 결과, HEDIS (Healthcare Effectiveness and Data Information Set) 점수, 회원 불만 보고서를 포함한 다양한 품질 관련 보고서를 정기적으로 제출하도록 요구합니다. , 

투명성-  매니지드 케어 성과 대시 보드에서 품질 데이터에 대한 DCHS 수집 및 모니터링 및 계획 성과에 대한 데이터의 공개 가용성은 매니지드 케어에 대한 주 감독, 계획 품질의 투명성 및 가치 기반 구매 전략의 토대를 강화합니다. DHCS는 Medi-Cal 플랜과 협력하여 품질 측정을 개선하고 시행 메커니즘을 개선합니다. 이 작업에는 헬스플랜의 품질보고 및 결과를 개선하기 위한 시정 조치 계획과 개발 및 데이터를 정확하고 완벽하게 캡처하는 보고 형식이 포함됩니다. 또한 DHCS는 매년 품질 향상 포럼을 진행하여 품질 성과의 진행 및 성과에 대한 계획을 공개적으로 발표합니다. 실적이 저조한 헬스플랜은 집행 조치 또는 시정 조치 계획의 적용을 받거나 주정부의 자동 할당 알고리즘에 따라 상실 될 수 있습니다.

메디케어 메디-캘 이중 시범 플랜(듀얼 플랜)에 대한 특별 보고서-  이중 시범플랜에 참여하는 모든 헬스플랜사들은 Medi-Cal 및 Medicare 서비스에 대한 품질 지표에 대한 데이터가 포함된 추가 보고서를 CMS에 제출해야 합니다. DHCS와 CMS는 이러한 보고서를 검토하고 평가 목적을 지원하기 위해 데이터가 일관되게 보고되도록 헬스플랜사들과 협력합니다. DHCS는 최근 첫 분기 별 건강 위험 평가 대시 보드를 발표했습니다.이 대시 보드는 헬스플랜사들의 준수 여부를 메디케어 메디-캘 이중 시범 회원에 대한 건강 위험 평가 완료 요구 사항과 비교합니다. 

주요 현안

메디케이드 매니지드 케어의 규칙

메디케이드 매니지드 케어에 대한 CMS가 제안한 규칙은 매니지드 케어에 대한 현재의 규제 프레임 워크를 현대화하고 근본적으로 다시 작성하는것으로, 수혜자의 보호 및 네트워크 적정성(충분한 의료 서비스 제공자) 요구 사항을 강화하고,  캐피테이션, 즉 급여의 재정적 청렴성의 향상, 그리고 매니지드 케어에서 의료 서비스 제공 및 지불 개혁을 해결하고, 상태, 액세스 및 품질에 대한 책임을 계획하며, Medicaid 매니지드 케어 프로그램의 감독을 강화하기 위한 요구 사항을 설정하는것입니다. 이러한 규정이 2016 년 봄에 예상되는 최종 규칙에 따라 유지되는 경우, 제공자 네트워크에 상당한 영향을 미치며 Medi-Cal 매니지드 케어 프로그램의 치료, 제공자 지불 및 기타 문제에 대한 수혜자 액세스 권한을 가질 수 있습니다.

캘리포니아 병원 협회는 규칙에 대한 공개 의견 수렴기간 동안 제출 된 CMS에 보낸 서한을 통해 규칙의 전반적인 방향과 여러가지 세부 사항에 대한 지지를 표명했지만 몇 가지 중대한 우려를 나타냈습니다. 이들 중 가장 중요한 것은 주정부의 능력에 대한 규칙의 제한, 즉, 헬스플랜사의 지출과 특정 제공자에게 지불 제한  특정 병원 (일반적으로 다수의 메디 케이드에 서비스를 제공하는 안전망 및 공공 병원)을 대상으로 하는 현재의 보조금 지불을 방해 할 수 있을것이라는 우려입니다. 수혜자. CMS에 보낸 서한은 또한 제안된 규칙의 다른 많은 조항들에 대해 언급했으며, 일부 영역에서는 더 강력한 표준을 권장하고 다른 영역에서는 유연성을 높이고 규제의 표준을 감사하고 시행하기 위한 적절한 주내 자원의 필요성을 강조했습니다.

섹션 1115 면제 조항의 갱신

캘리포니아 주 Bridge to Reform demonstration waiver, 시범 프로그램의 면제 요청은 2015 년 10 월 31 일에 만료되었습니다. DHCS는“Medi-Cal 2020”이라는 이름으로 5 년간 연장을 연장하고 2015 년 12 월 30 일에 면제 신청의 조건을 발표했습니다. 면제의 주요 구성 요소 중 하나는 캘리포니아의 의료 시스템 개혁을 위한 5 년의 면제 기간 동안 연방 및 주 정부 지출에서 최대 75 억 달러에 이르는  메디-캘 (PRIME) 펀드로  공공 병원의 재설계 및 인센티브 기금입니다.  PRIME 풀 재원으로 캘리포니아의 원래 웨이버에 포함된 의료 시스템 개혁 인센티브 프로그램 (DSRIP)을 구축합니다. DHCS는 이를 통해 공공 의료 제공자 시스템 프로젝트에 기금을 제공하여 의료 서비스를 변경하고, 의료 서비스의 품질과 치료 비용에 책임을 지게하는 위험 기반 대체 지불 모델 (alternative payment model, APM)에 따라 이러한 시스템의 지불 능력을 강화할 것입니다. waiver 문서에는 CMS와 주 정부가 Medi-Cal 매니지드 케어를 통해 지정된 기관의 APM으로 이동하는 진행 상황을 부분적으로 평가하여 PRIME의 성공 여부를 부분적으로 측정 할 것이라고 명시되어 있습니다.  DSRIP 및 PRIME 풀이 Medi-Cal 매니지드 케어 프로그램과 어떻게 상호 작용하고 헬스플랜사 및 Medi-Cal 회원에게 어떤 영향이 있는지 정확히 알 수 있을것 입니다.

건강상태가 취약하고 보험의 활용도가 높은 수혜자층에게 보다 통합된 치료를 제공하기 위한 Medi-Cal 2020의 "전인적 치료 파일럿 프로그램"에는 Medi-Cal 플랜도 포함됩니다. 이 카운티 기반 파일럿 프로그램에서 Medi-Cal 매니지드 케어 플랜, 안전망 서비스 제공 업체 및 기타 커뮤니티 기반 의료 서비스 제공 업체 및 저렴한 주택 제공 업체는 건강이 미치는 사회적 결정 요인을 해결하고 신체적 및 행동 건강의 통합을 위한 혁신적인 파트너십을 개발하여 건강 관리 및 수혜자 건강 및 복지 향상을 꾀해야 합니다

전망

캘리포니아는 2011년부터 2015년까지 단기간에 28 개 농촌 카운티로 매니지드 케어 시스템을 확장해 거의 5 백만 명의 수혜자를 매니지드 케어 플랜으로 전환하거나 등록했으며, 성인의 날 건강 및 정신 건강 서비스를 매니지드 케어로 전환했으며, 7 개 카운티에서 롱텀 서비스 및 지원 프로그램 및 메디케어 메디-캘 듀얼 시범 프로그램을 포함하는 매니지드 케어 서비스를 시작했습니다. 

현재 Medi-Cal 매니지드 케어 플랜은 캘리포니아의 58 개 카운티에서 운영되며 모든 Medi-Cal 가입자의 4 분의 3 이상의 수혜자들에게 혜택을 보장합니다. 복잡한 치료가 필요한 많은 사람들을 포함하여 신규 수혜자를 흡수하기 위해 Medi-Cal 헬스 플랜사들은 의료 서비스 제공자의 네트워크를 확장하고 서비스 수요 증가, 콜센터 수요 증가, 이용 관리, 치료, 더 큰 규모의 관리, 품질 개선 및 클레임 처리를 신속하게 처리하는 운영을 강화해야 하는점에서 도전을 받고 있습니다. 

특히 더 복합적인 간호가 필요한 Medicaid 인구로의 확장을 고려하는 다른 주에서는 캘리포니아의 경험을 통해서 배울 수 있습니다. 매니지드 케어는 의료 제공자 부족 및 / 또는 낮은 메디 케이드 지불 률 및 제한된 의료 제공자 참여로는 장기적인 액세스 문제를 해결하지 못할 것입니다. 주정부는 매니지드 케어 프로그램을 수요가 많은 인구층을 포함하여 더 많은 Medicaid 수혜자로 확대함에 따라, 플랜 네트워크가 가입자에게 서비스를 제공하기에 적합한 지 확인하면 플랜과 주 모두에 대해 더 어려울 수 있습니다. 주정부가 새로운 FFS 수혜자 그룹을 매니지드 케어 플랜에 등록하도록 요구할 때 치료의 중단을 최소화시키려면 강력한 전환 계획이 필수적이므로, 수혜자, 의료 서비스 제공자, 소비자 옹호자 참여 수혜자들이 필요한 서비스와 지원을 얻기 위해 계획을 탐색하는 방법을 알고 권리와 옵션에 대한 충분한 정보를 얻기 위해서는 이 계획 프로세스 및 구현의 다른 이해 관계자가 필요합니다. 매니지드 케어 전환을 지원하는 데이터 공유 시스템 및 절차, 지속적인 모니터링, 감독 및 성능 개선을 지원하는 정보 시스템 및 데이터 분석 기능은 Medicaid 매니지드 케어 프로그램의 플랜사 및 주 당국의 책임 또한 필수적입니다.

다른 많은 주들와 마찬가지로 캘리포니아는 매니지드 케어 계약자들이 더 나은 성과를 달성하는 것에 중점을 두고 있습니다. 주요 포커스는 비용을 줄이면서 치료를 개선하기 위한 추가적인 의료 시스템으로의 변환; 향상된 통합 치료; 매니지드 롱텀 서비스 및 지원 확대; 매니지드 케어 가입자의 건강 결과에 관한 투명성; 인구의 건강 개선으로,  이러한 문제를 해결하기 위해  매니지드 케어 플랜사는 수혜자를 참여를 유도, 지역 사회를 기반으로 하는 소셜 서비스 및 주택 지원 조직과 협력, 의료 서비스의 품질 및 결과를 촉진하는 의료 제공자에 대한 급여 모델을 구성하는 새로운 방법을 개발해야 합니다. 그리고 이 모든것들이 제한된 연방정부와 주 정부의 자본으로 해결되야 한다는 것입니다. 마지막으로, 매니지드 케어가 새로운 방식으로 발전됨에 따라 보다 통합적이고 포괄적인 진료를 제공 할 수 있는 잠재력이 최적화되고 진료의 빈 공간이 최소화 되려면, 매니지드 케어에 대한 주정부의 모니터링, 매니지드 케어의 연방 및 주 에서 정한 요구사항들의 엄격한 시행이 계속해서 필수적으로 이루어지어야 할것 입니다.

출처 및 참조 문헌:

https://www.kff.org/report-section/medi-cal-managed-care-an-overview-and-key-issues-issue-brief/,  

https://www.dhcs.ca.gov/individuals,  

https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MMCD/MMCDModelFactSheet.pdf

상기 내용은 일반적인 교육 또는 참조용이며 추천이 아닙니다. 수치, 가격,  가이드라인 등은 변할 수 있고, 개인적인 상황에 따라 다를 수 있으므로 관계 전문가와의 상담을 권유합니다.

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