2018년도 건강보험시장 성과분석 (번역물)

초창기 오바마케어 Affordable Care Act (또는 ACA)보험을 가입하는 연방, 주 거래시장과, ACA룰을 준수하는 민간 개인 보험 시장은 변동의 폭이 큰 불안정한 모습을 보였습니다. 일부 주 운영 시장에서는 보험사들의 자진 탈퇴로 인해 원했던 경쟁을 거의 찾아볼 수 없었으며, 아픈 사람들과 균형을 맞추기 위해 필요한 건강한 가입자의 가입은 부족한 결과, 소비자는 결국 높은 보험료를 내어야 하는 취약한 구조를 보였습니다. 

하지만  2017년 부터 개인 보험 시장이 전반적으로 안정을 찾기 시작해 생각하지 못했던 정부 정책의 변경만 없었다면 보험사는 2018년에 수익성을 회복했거나 상태을 유지하기 위한 완만한 보험료 인상만을 요구했었을 것입니다.

2018년도 보험료 결정 및 참여를 고려해야 하는 2017년 중반까지 보험회사들이 예상하는 건강보험 의무가입 사항의 시행 여부, 정부의 비용 분담금 보조금의 지급 여부, 또는 ACA 전체가 법률로 남아 있을지 또는 폐지될지의 여부는 불투명했습니다. 

2017년 10월, 트럼프 행정부는 비용 분담금 보조금(cost-sharing subsidy) 지급을 중단하여 일부 보험사가 시장을 떠나거나, 그렇지 않은 경우에는 보다 더 큰 보험료 인상을 요구하게 되었습니다. 또한 행정부는 시행이후 지속되어 온 오바마케어의 광고 및 홍보를 위한 기금을 줄였습니다. 그리고 의회는 결국 2019도부터 발효된 건강보험 비가입 패널티를 폐지하기에 이르렀습니다. 이러한 정부의 정책 변화와 입법상의 불확실성 속에서 보험회사들은 2018년도 기준 벤치마킹 건강보험료를 평균 34% 인상하게 됩니다.

우리는 2018년도 개인 보험시장 분석을 통해서 ACA의 건강보험회사들이 전년도 보다 더 나은 재무 성과를 보고했고, 더 나아가 ACA법이 이행되기 이전 수준의 수익성을 회복했거나 초과 할 수 있었음을 발견했습니다. 

2019년 보험료는 평균보다 약간 떨어졌습니다. 이는 일부 보험사가 2018년 보험료를 필요 이상 인상 했음이 분명해짐에 따라입니다. 건강보험 비가입 벌금이 여전히 유효하다면 보험료가 더 많이 하락했을 가능성이 있습니다.

이 요약에서 우리는 보험회사가 National Insurance Commissioners 보험위원회에 보고한 재무 데이터와, Mark Farrah Associates가 제출한 2011년부터 2018 년까지 평균 보험료, 청구, 의료 손실 비율, 총 마진 및 등록자 이용률을 개인 보험 시장뿐만 아니라, 보험 가입자가 2018 명의 가입자에게 발행할 의료 손해율 환급액을 고려해야 합니다. 이 수치에는 ACA의 연방, 주정부 시장을 통해 구입한 보험 뿐만아니라  시장 밖의 보험 회사 (동일한 리스크 풀의 일부인)에서 직접 구입한 ACA 준수 플랜, 그리고 ACA가 발효되기 전에 가입한 개인 건강보험 플랜도 포함됩니다.

우리의 분석에 따르면 보험사들은  ACA 의료 손실율 기준(ACA medical loss ratio threshold)을 충족시키지 못하여 개인 건강보험 플랜 가입자들에게 사상 최고 액수인 약 8 억 달러의 리베이트를 지불 할 것으로 예상하고 있습니다, 오바마케어법에 의해 보험회사는 건강보험료 수입의 80 % 이상을 건강 보험 청구액, 품질 개선 활동으로 지출해야 합니다. 

이것은 보험회사들이 보고한 초기 추정치에서 비롯된 것으로 실제 리베이트 액수는 더 높거나 낮을 수 있습니다. 전체적으로 볼때, 개인, 소그룹 및 대형 건강보험 그룹 시장에서 보험사들은 2018년 경영 실적을 기준으로 올해 리베이트로 약 14 억 달러를 발행할 것으로 예상합니다. 보험사의 기대치가 맞는다면 의료 손실율 프로그램이 시작된 이후로 가장 큰 소비자 리베이트가 될 것입니다.

이 새로운 데이터는 2018년의 개인 건강보험 시장에서 사업을 하는 보험 회사들이  수익성을 회복하고 있음을 입증하나, 건강보험 비가입 패널티의 폐지와 느슨하게 규제되는 단기 의료보험 계획같은 최근의 정책과 입법 변경은 미래를 위한 기대를 다소 흐리게합니다.

의료 손실 비율(Medical Loss Rato)

이전 분석 에서 알 수 있듯이 ACA 오바마케어 건강보험 시장의 손해율(건강보험료 수입- 청구 지불액의 비율)로 계산한 보험사의 재무 성과는 시장 초기보다 최근에 더 나아지기 시작했습니다. 이는 시장이 2014년에 상당한 규제 변화를 겪었으며 보험 회사는 보험료를 설정하는 데 필요한 정보가 거의 없었기 때문에 예상되었던것 입니다.

아래 차트는 ACA의 의료 손실 비율 규정에 사용된 공식과 다른 단순한 손해율을 보여줍니다. 1 2016년 손실 비율이 감소하기 시작하여 재무 성과가 개선되었습니다. 

2017년 상대적으로 큰 보험료 인상 이후 개인의 시장 보험사들은 개인의 시장 보험사가 보험료 수익을 청구 비용과 더 잘 일치시키기 시작한 징후 인 손실 비율을 크게 개선했습니다. 손실률은 2018년 평균 70 % 하락하면서 계속 하락했는데, 이는 보험사가 보험료를 설정하고 일부 보험사가 과다하게 조정되어 비용 분담금(cost-sharing subsidy) 보조금 상실을 대비할 수 있었음을 시사합니다.

도표 1 : 평균 개인적인 시장 의료 손실 비율, 2011 년 - 2018 년

보험사들의 마진

개인 보험 시장의 재무 성과를 살펴볼 수 있는 또 다른 방법은 한 달에 가입자당 평균 총 마진을 계산하거나 해당 월에 보험료 수입이 가입자 당 청구 비용을 초과하는 평균 금액을 검토하는 것입니다. 매출 총 이익은 성과를 나타내는 지표이지만, 관리 비용을 고려하지 않았기 때문에 긍정적인 마진이 반드시 수익성을 나타내는것은 아닙니다.

도표 2 : 월별 가입자당 평균 총 마진  , 2018 년

총 마진은 손실율과 비슷한 패턴을 보여줍니다. 보험사의 재무 성과는 2018년까지 급격히 개선되었습니다 (등록자 당 167 달러로,  2015년의 9 달러 부터). 이 데이터는 이 시장의 보험회사가 현재 평균적으로 재정적으로 건강하다고 제안합니다.

기본 동향

최근의 개선되는 개인 시장 보험 회사의 재무 성과는  2018년의 보험료 인상과 의료 비용 청구의 완만한 증가로 인한것입니다. 평균적으로 등록자 당 보험료는 2017 년에서 2018 년 사이에 26 % 증가한 반면, 1 인당 청구액은 7 % 증가를 나타냈는데. 이 보험료의 증가는 부분적으로는 비용 분담금 보조금(Cost-sharing subsidy) 중단으로 인한 것입니다. 보험 회사는 적법한 보험가입자들에게 비용 분담금 보조금을 제공해야 하지만 더 이상 연방정부가 그액수를 상환해주지 않습니다. 연방정부의 비용 분담금 보조금 중단을 상쇄하기 위한 보험료 인상은 2018년의 프리미엄 인상의 주요 요인이었습니다.

도표 3 : 2011-2018 개인당 평균 월 보험료와 청구액

개인 보험시장에서 보험료 상승에 대한 우려 중 하나는 많은 건강 보험 가입자들이  시장에서 보험에 가입을 거부하고 나갈 것인지 여부였습니다. 대다수의 보험 가입자가 보조금을 지급받고 보험료 인상을 피할 수 있었던 반면에, 시장외(off-exchange)에서 등록하는 가입자는 전액을 지불해야 합니다. 이러한 역동성에도 불구하고, 2018 년 병원에서 개별 시장 등록자가 머문 평균 일수는 지난 3 년간의 입원일 수 보다 약간 낮았습니다. 2

도표 4 : 2011-2018 당 평균 개인적인 시장 매달 병원 환자 일 (단위-1,000명)

종합하자면, 이러한 주장과 클레임 자료는 개인보험 시장 리스크 풀(위험요소)이 상대적으로 안정적이라는 것을 의미합니다. ACA 법 시행전의 시장보다 기존 병력을 가진 사람들이 ACA에 가입함에 따라 평균적으로 아픈 환자가 많다할지라도, 또  건강한 등록자가 최근 몇 년 동안 시장에서 떨어질 수 있다는 우려에도 불구하고 평균 입원 일수가 다소 낮다는 사실은 개별 시장이 평균적으로 2018 년 동안 더 나 빠지지 않았음을 보여줍니다.

예상 리베이트

ACA의 의료 손실률 규정 ( "MLR")은 의료 보험 청구 및 품질 향상에 대해 보험료 수입의 80 % 이상을 지출하는 대부분의 보험 회사가 행정, 마케팅 및 이익을 위해 나머지 20 %를 남겨 둘 것을 요구합니다 . 2012 년부터는 전년도 (2011 년) 해당 MLR 표준을 충족시키지 못한 보험사는 소비자와 고용주에게 리베이트를 발행해야 했습니다. 지금까지 2011 년 리베이트는 개별 시장에서 399 만 달러 (개인, 소그룹 및 대규모 그룹 시장에서 10 억 7000 만 달러) 중 가장 큰 규모를 유지했습니다.

보험사의 예비 추정치에 따르면 2018년 개인 보험 시장 등록자에게 약 8 억 달러의 리베이트를 발행 할 것으로 예상되는데, 이는 프로그램 시작 이후 개별 시장에서 가장 높은 총액이 될 것이다. 이것은 초기 보험 회사 추정치를 나타내지만 발행 된 실제 리베이트 금액은 3보다 낮거나 높을 수 있지만 이러한 높은 예상 리베이트는 일부 보험사가 2018 년도 개인 보험 시장 프리미엄을 과도하게 인상했다는 증거를 제공합니다.

보험 회사들은 300만명이 넘는 2018 명의 개인 보험 시장 등록자 중 26 %가 리베이트를 받을 자격이 있다고 추정합니다. 보험회사는 리베이트로 인해 회원 당 평균 약 260 달러를 지급할것으로 예상하고 있으며, 모든 리베이트는 해당 MLR보고 기간 (즉, 2018 년 보고 기간인  2019 년 9 월까지) 이후인 9 월 30 일까지 발행 지급 되어야 합니다.

개인, 소그룹 및 대규모 그룹 등 모든 시장에서 리베이트는 약 14 억 달러에 달할 것으로 예상되는데, 보험사의 견적이 맞는다면, MLR 프로그램이 시작된 이후로 발행 된 가장 큰 리베이트가 될 것입니다. 이러한 높은 리베이트는 대부분 개인 보험 시장에 의해 주도됩니다. 소규모 및 대규모 그룹보험 시장의 리베이트는 평균보다 클 것으로 예상되지만 그다지 클것 같지는 않습니다.

토론

2018년의 결과는 트럼프 행정부의 심각한 도전과, 최근의 등록 쇠퇴에도 불구하고 현재 개인 보험 시장에 참여하는 보험 회사들이 일반적으로 수익을 올리고 있음을 시사합니다. 2018 년의 보험사들의 재정 결과를 볼때, 정부가 비용 분담금 보조금 지급을 중단하기로 결정한 후, 세금 개혁 조치에서 개별 위임 패널티가 폐지되기 전에 ACA 준수 시장의 역사에서 가장 우수한 해를 나타냅니다.

프리미엄 및 클레임 데이터는 2017년도 프리미엄 인상이 예상보다 위험한 풀을 조정하기 위한 일회성 시장 조정으로 필요하다는 개념을 지지하며, 2018 년의 프리미엄 인상은 정책 불확실성 및 비용 종료를 상당 부분 보상하기 위합니다.  일부 보험사들은 과다 보상을 받은것으로 보이지만 보조금 지급을 공유하고있다. 이러한 정책 변화가 없다면 보험사는 일반적으로 2018 년에 완만 한 보험료 인상만 요구했을 것입니다. 낮은 손해율과 높은 마진은 일부 보험사가 보험료 및 관리 비용을 충당하고 2018 년에 합리적인 수익을 올리는 데 필요한 것보다 더 많은 보험료를 인상했음을 나타냅니다 .

개인 보험 시장에서 보험회사는 의료 손실률 요구 사항을 충족시키지 못하여 소비자에게 사상 최고 수준의 리베이트를 지불 할 것으로 기대하며 2018 년 보험료를 설정할 때 보험사가 지나치게 인상했음을 입증합니다. 오바마케어의 의료 손실률 규정이 시행되기 이전에 그러한 상황에 있는 보험 회사라면 아마도 횡재하는 이익을 경험했을 것입니다. 의료 손실률규칙에 따라 보험회사는 전년 보험료가 보험금 비용보다 너무 높다고 판단 될 경우 현금 환급 또는 보험료 크레딧 형태로 소비자에게 상환해야합니다.

미국 일부 지역의 시장은 계속, 또는 더 취약해진 반면 평균적인 개인 보험 시장은 더 많은 수익을 내고 있습니다. 최근 몇 년 동안 일부 보험사가 시장을 떠났지만 다른 회사들은 경쟁 시장에서 예상되는대로 성공적으로 사업을 확장했습니다. 비록 비보험  패널티의 폐지와 느슨하게 규제 된 보험 옵션의 확대가 2019 년 보험료에 대한 상승 효과를 가져 왔지만 2018 년 보험료가 보험금 비용을 충당하기 위해 필요 이상으로 높았기 때문에 실제의 보험료는 약간 감소한것으로 나타났습니다 . 2019 년에는 신규 보험사가 들어서고 이전에 시장에서 탈출했던 일부 보험사는 재진입 할것으로 보입니다.  2019 년 공개 등록 기간 동안 시장을 통한 가입은 2018 년에 비해 다소 감소했지만, 재무 결과에 따르면 시장은 여전히 안정적이고 지속 가능합니다.

분석 방식

우리는 Mark Farrah Associates가 관리하는 시장 데이터베이스인 Health Coverage Portal TM에서 보험사가 보고한 재무 데이터를 분석했습니다. 여기에는 전국 보험 감독 위원 협회 (National of Insurance Commissioners)의 정보가 포함됩니다. 이 보고서에서 분석된 데이터 세트에는 생명보험 또는 캘리포니아 보건 당국이 관리하는 캘리포니아 HMO로 허가 된 NAIC 플랜은 포함되어 있지 않습니다. 이 데이터 세트의 계획은 전체 시장의 80 % 이상을 차지합니다. 이 이슈 요약의 모든 수치는 주요 건강 보험 플랜과 미니 플랜을 포함한 개별 건강 보험 시장 전체를 대상으로 합니다. 우리는 부정적인 등록, 보험료 또는 클레임을 제외하고 연례 보고서에 "회원 개월"을 제출하지 않았으나 현재 회원 자격을 제출한  일부 보험은 포함시켰습니다.

개인 보험 시장에서 가중 평균 손실률을 계산하기 위해 시장의 전체 보상 청구액의 합계를 미 조정 건강 보험료 합계로 나누었습니다. 이 분석에서 의료 손실 비율은 단순한 손실 비율이며 품질 개선 비용, 세금 또는 위험 프로그램 지불에 대해 조정하지 않습니다. 총 마진은 얻지 못한 조정되지 않은 건강 보험료의 합계에서 발생한 전체 청구 금액의 합계와 개인 보험 시장의 총 회원 월 수 (평균 월별 가입자 수)로 나누어 계산합니다. 손해율과 총 마진을 계산하기 위해 세금과 수수료를 조정한 적립된 보험료를 사용하면 MLR이 6 % 포인트 증가하고 2018 년에 회원 당 총 마진이 42 달러 나 감소합니다.

총 리베이트는 보험 회사로부터 받은 예비 추정치를 기초합니다. 2014년 이래로 개인, 소그룹 및 대규모 그룹 의료보험시장에서 발행된 총 리베이트 금액은 보험자 추정치에서 3 ~ 5 %로 변동합니다. 시장 수준에서 추정치와 실제 리베이트 합계 사이의 차이는 더욱 불안정합니다. 2014 년 이후 개별 MLM보고는 해당 MLR보고 기간의 12 월에 보고된 최종 실제 리베이트와 비교하여 3400만 달러 또는 20 % 이상 차이가 났습니다. 몇 년 동안, 최종 리베이트는 예상치보다 높았으며 다른 해에는 최종 리베이트가 더 낮습니다.

출처: https://www.kff.org/private-insurance/issue-brief/individual-insurance-market-performance-in-2018/

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